Cistitis je pogosta bolezen, ki temelji na aktivnem vnetju sluznice mehurja.
Vsaka ženska se je vsaj enkrat srečala z manifestacijami cistitisa; pogosto simptomi bolezni preganjajo bolnika vse življenje.
Pojav bolezni je lahko posledica številnih dejavnikov; spolna aktivnost ženske igra pomembno vlogo. V zadnjem času se je v medicinski literaturi začel uporabljati izraz "postkoitalni cistitis", ki označuje pojav cistitisa v 24 urah po spolnem odnosu.
Ta problem je zelo razširjen med mladimi ženskami. Čeprav trenutno ni uradnih statističnih podatkov o postkoitalnem cistitisu, je splošno sprejeto, da predstavlja približno 30-40% vseh vrst kroničnega ponavljajočega se cistitisa in se pojavi pri približno 25-30% žensk v reproduktivnem obdobju.
Spolna aktivnost žensk in ponovitev cistitisa
Aktivno spolno življenje je eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za nastanek vnetja mehurja pri ženskah.
Hitrost manifestacije in pogostost recidivov je najverjetneje odvisna od dolžine spolne aktivnosti, pogostosti spolnih stikov in njihovega trajanja.
Obstaja veliko konceptov, ki danes pomenijo cistitis, ki se pojavi in poslabša po intimnosti: "cistitis medenih tednov", "koitalni cistitis", "defloracijski cistitis", vendar je najbolj pravilna uporaba izraza "postkoitalni cistitis".
On je tisti, ki ga najdemo v specializirani medicinski literaturi.
Anatomske značilnosti žensk
Anatomsko so ženske bolj nagnjene k cistitisu kot moški, kar pojasnjuje večjo razširjenost te bolezni med nežnejšim spolom.
Kot je znano, se vnetje sluznice mehurja razvije, ko vanj vstopi patogena mikroflora (ali oportunistična mikroflora v velikih količinah).
Prodiranje patogenov v votlino mehurja pri ženskah je posledica takšnih anatomskih značilnosti, kot so kratka in široka sečnica, odsotnost fizioloških ovinkov in zožitev ter bližina sečnice vagine in anusa (glavnega rezervoarja patogenov).
Vendar kljub prisotnosti enakih anatomskih značilnosti večina žensk še vedno ne trpi zaradi te težave. Kaj še lahko povzroči cistitis po seksu?
Med sočasnimi anatomskimi okvarami, ki vodijo do pojava kroničnega ponavljajočega se postkoitalnega cistitisa pri ženskah, vodilno mesto zavzemajo takšne prirojene in pridobljene patologije, kot so:
- Hipermobilnost (visoka mobilnost) zunanje odprtine sečnega kanala, ki jo povzroči nastanek urogymenalnih adhezij, ki nastanejo iz ostankov himena.
- Vaginalna ektopija zunanje odprtine sečnice - zunanja odprtina sečnice pri takih bolnikih se nahaja pod fiziološko normo - na meji z vaginalnim epitelijem, urogymenalne adhezije pa so rahlo izražene ali odsotne.
V obeh zgoraj navedenih primerih v času spolnega odnosa pride do aktivnega premika zunanje odprtine sečnice v nožnico.
Ko se odpre, pride do velikega sproščanja vaginalne mikroflore v sečnico. Penis v tem primeru igra vlogo neke vrste bata, ki črpa vsebino vagine v lumen sečnice.
Upoštevane napake na lokaciji zunanje odprtine sečnice so najpogostejši vzroki za postkoitalni cistitis in njegove recidive.
Predispozicijski dejavniki
Poleg strukturnih značilnosti organov spodnjega urinarnega trakta obstaja veliko razlogov, ki povečujejo tveganje za okužbo mehurja med spolnim odnosom.
Na primer, pri približno 20-30% žensk s kroničnim postkoitalnim cistitisom niso odkrite nepravilnosti v anatomiji zunanje odprtine sečnice.
Vzroki cistitisa po intimnosti vključujejo tudi:
- Visoka spolna aktivnost, pogosta menjava spolnih partnerjev.
- Sočasne ginekološke vnetne bolezni (vaginitis, cervicitis).
- Redna uporaba spermicidov za kontracepcijo.
- Kršitev pravil intimne higiene, uporaba agresivnih detergentov in mil.
- Suhost vaginalne sluznice med spolnim odnosom.
- Dekompenzirana sladkorna bolezen, debelost, presnovni sindrom.
- Redno nošenje sintetičnega neudobnega spodnjega perila.
- Uporaba tamponov in zloraba spodnjih vložkov.
Vsi ti dejavniki prispevajo k motnjam vaginalne mikroflore, disbiozi in vnetnim ginekološkim boleznim, kar povečuje tveganje za vstop patogenov v sečnico in votlino mehurja.
Simptomi postkoitalnega cistitisa
Simptomi postkoitalnega cistitisa se pojavijo po intimnosti (od dveh do treh ur do 24 ur).
Pri nekaterih bolnicah se znaki vnetja pojavijo že po rutinskem ginekološkem pregledu. Začetek bolezni se pojavi na začetku spolne aktivnosti - od tod prej obstoječi izraz "defloracijski cistitis".
Včasih se postkoitalni cistitis pojavi na začetku redne spolne aktivnosti in ne od prvega nastopa. Če pa se cistitis razvije zaradi spremembe spolnega partnerja, potem morate razmišljati o določeni okužbi (SPO).
Glavni simptomi vključujejo:
- Bolečina, rezanje, nelagodje, pekoč občutek pri uriniranju;
- Povečano uriniranje;
- Povečana bolečina na koncu uriniranja;
- Lažna želja po uriniranju.
Sistemski znaki vnetja so običajno odsotni. Po prenehanju akutnega napada se simptomi umirijo do naslednjega spolnega odnosa.
Recidivi cistitisa se lahko pojavijo ne le v ozadju spolne aktivnosti, ampak tudi po hipotermiji, kršitvi prehrane (začinjeno, prekajeno, ocvrto) ali uživanju alkohola.
Diagnostične metode
Diagnoza postkoitalnega cistitisa ni problematična. Anomalije v zgradbi zunanje odprtine sečnice so praviloma jasno vidne pri urološkem pregledu s specifičnimi diagnostičnimi preiskavami (Hirschhornov test).
Težava je v tem, da večina ginekologov in urologov, ki bolnika zdravijo, ni dovolj obveščena o tej patologiji. Včasih urologi ne pregledajo posebej žensk na ginekološkem stolu.
Zato se zdravljenje pogosto zmanjša na predpisovanje tečaja antibiotikov, ki ima le začasen učinek. Poslabšanje bolezni se pojavi po naslednjem spolnem stiku, pogosta uporaba antibiotikov pa vodi do črevesne disbioze in vaginalne disbioze.
Bolnike mučijo nenehni pregledi prisotnosti spolno prenosljivih okužb, neučinkoviti pregledi spolnega partnerja in posvetovanja s sorodnimi strokovnjaki.
Vse to spremlja psihološko nelagodje, spolna disfunkcija, neskladje v osebnem življenju in znatni materialni stroški.
Nespecifično preprečevanje ponovitve
Preprečevanje ponovitve cistitisa, ki se pojavi po intimnosti, je treba začeti z nespecifičnimi ukrepi; Le če niso dovolj učinkoviti, se lahko preide na specifično zdravljenje z zdravili.
Nespecifične metode preprečevanja vključujejo:
- Ohranjajte spolno (intimno) higieno, redno umivanje pred in po spolnem stiku, umivanje strogo od spredaj nazaj pod tekočo vodo.
- Zagotavljanje zadostne stopnje mazanja v nožnici med spolnim odnosom.
- Zavrnitev položajev (ali njihovo omejevanje), ki povzročajo pretiran vpliv na sečnico (misijonar).
- Prisilno uriniranje takoj po spolnem odnosu.
- Dnevna menjava spodnjega perila.
- Uporaba vložkov med menstruacijo, izogibanje uporabi tamponov.
- Nošenje bombažnega spodnjega perila, ki ne stisne okoliških tkiv.
- Pravočasno praznjenje mehurja.
Po evropskih uroloških priporočilih je za preprečevanje postkoitalnega cistitisa potrebno:
- Povečajte dnevno diurezo takoj po spolnem odnosu, kar dosežete z zaužitjem velike količine tekočine (od dveh litrov na dan).
- Pravočasno zdravite sočasne ginekološke patologije.
- Popravi urodinamske motnje.
- Izogibajte se hipotermiji.
- Omejite vnos nesteroidnih protivnetnih zdravil.
- Izogibajte se kateterizaciji mehurja.
Strogo kontraindicirano:
- Izmenjava različnih vrst seksa (vaginalni, analni, oralni) v enem spolnem stiku.
- Uporabite spermicide kot kontracepcijo.
- Uporabljajte kondome brez dodatnega lubrikanta.
- Zavrnitev umivanja po končanem spolnem odnosu.
- Za umivanje uporabite milo.
- Uporabljajte intimne spreje in deodorante.
- Nošenje sintetičnega spodnjega perila.
- Vse vrste prhanja.
Profilaktični antibiotiki
Čeprav izraz "postkoitalni cistitis" obstaja v medicinski literaturi, trenutno ni jasnih priporočil za njegovo preprečevanje z zdravili in ni bilo obsežnih epidemičnih študij na to temo.
Največjo študijo je izvedel Z. Alexiou. Študija je analizirala 181 primerov žensk z recidivi kroničnega cistitisa. Skupno je vseh 181 žensk v 12-mesečnem obdobju utrpelo več kot tisoč epizod cistitisa.
Od tega števila proučevanih bolnikov je 129 bolnikov stalno jemalo antibiotike v minimalnih odmerkih; pri 52 ženskah je do recidivov cistitisa prišlo šele po spolnem odnosu.
Pri ženskah s ponavljajočim se cistitisom po spolnem odnosu je bila postkoitalna profilaksa izvedena z antibakterijskimi zdravili več skupin.
Ženske, ki so jemale nitrofurane po intimnosti, niso imele poslabšanj v šestih mesecih v 98,8% primerov; tisti, ki so prejemali diaminopirimidine, niso imeli poslabšanj v zadnjih 6 mesecih v 73 % primerov.
Pri 51 ženskah je bila uporaba antibiotične profilakse neučinkovita (zaradi odpornosti patogenov).
Študija je pokazala, da antibiotična profilaksa zmanjša pogostost poslabšanj, vendar pa je sodobne urološke smernice ne priporočajo zaradi:
- Prisotnost neželenih učinkov in zapletov pri stalni uporabi.
- Razvoj odpornosti na antibiotike in nastanek sevov mikroorganizmov, odpornih na protimikrobno terapijo.
- Razvoj črevesne in vaginalne disbioze.
- Oblikovanje psiholoških težav pri bolnikih, povezanih s potrebo po nenehnem jemanju zdravil.
Možna je uporaba kratkih ciklov antibiotikov in uroantiseptikov takoj po spolnem odnosu, dolgotrajna postkoitalna profilaksa z antibiotiki pa se sme uporabiti le, če so bili nefarmakološki preventivni ukrepi neuspešni (raven dokazov A).
Antibiotiki izbire so derivat fosfonske kisline (1 paket = 3 grame enkrat) ali nitrofurani v nizkih odmerkih - 1 mg/kg enkrat na dan.
Rastlinski uroseptiki
Kljub majhnemu številu randomiziranih raziskav in omejenim farmakološkim podatkom zdaj obstajajo dokazi o učinkovitosti jemanja pripravkov z izvlečkom brusnice (V. macrocarpon) pri zmanjševanju epizod ponavljajočega se kroničnega cistitisa pri ženskah (dokaz 1b, priporočilo c).
Za potrditev kliničnega učinka zdravil so skupini žensk v profilaktične namene predpisali uporabo brusničnih pripravkov v volumnu, ki je vseboval 36 miligramov proantocianidina skupine A.
Proantocianidin A je aktivna sestavina, ki preprečuje adhezijo E. coli na uroepitelij z blokiranjem bakterijskih fimbrij tipa P in M.
Dodatna učinka, ki se pojavita pri jemanju brusničnih sokov in pripravkov na osnovi brusnic, sta zakisanje urina in stimulacija diureze, kar ustvarja neugodne pogoje za obstoj bakterij in njihovo odlaganje na cističnem epiteliju.
Dokazano je bilo, da je bila sposobnost bakterijskih celic, da se oprimejo, zaužita v zadostni količini brusničnega izvlečka/soka. Adhezivne lastnosti bakterij so se zmanjšale ne glede na njihov sev in prisotnost odpornosti na antibiotike.
Na koncu študije je bilo dokazano, da je dnevni vnos izvlečka brusnice zmanjšal incidenco recidivov cistitisa za 35 % v primerjavi s kontrolno skupino.
Imunoaktivna preventiva
Edino licenčno zdravilo za preprečevanje in zdravljenje okužb sečil pri ženskah ima najvišjo stopnjo dokazov (1A) in visoko priporočilo za uporabo (B).
Zdravilo je kapsula, ki vsebuje 6 mg bakterijskega liofilizata 18 sevov Escherichia coli (kot najpogostejšega uropatogena).
Zdravilo spada med peroralna imunomodulatorna sredstva, ki aktivirajo naravni imunološki obrambni mehanizem telesa in ohranjajo aktivnost obrambnih mehanizmov na visoki ravni.
Izdelek aktivira humoralno in celično imunost, kar vam omogoča kopičenje lastnih zaščitnih ovir telesa v boju proti UTI.
Poleg tega lahko glede na rezultate kliničnih študij zdravilo zagotovi zaščito pred širšim spektrom uropatogenov od tistih, ki so vključeni v njegovo sestavo. Tako je koncentracija IgA in IgG pri bolnikih, ki jemljejo zdravilo, nekajkrat večja kot pri bolnikih, ki ga ne jemljejo.
Med prednostmi zdravila so:
- Dobra toleranca.
- Brez neželenih učinkov.
- Lahko se uporablja tako za preprečevanje kot za zdravljenje.
Trajanje jemanja tega zdravila za preprečevanje razvoja postkoitalnega cistitisa je 3 mesece, ena kapsula na dan.
Zmanjša pogostost recidivov cistitisa za 73%, resnost patoloških simptomov pa za 48-67%. Za doseganje želenega kliničnega učinka je potreben celoten trimesečni tečaj zdravila.
Kirurške metode korekcije
Ker nastanek postkoitalnega cistitisa pogosto temelji na prisotnosti prirojene ali pridobljene anatomske okvare, je njena odprava tista, ki omogoča, da se znebimo ponovitev bolezni.
Operacije plastične kirurgije zunanje odprtine sečnice se izvajajo že približno 15 let, vendar so indikacije za kirurško zdravljenje strogo omejene.
Kirurško zdravljenje je indicirano, če ni učinka uporabe nespecifičnih in specifičnih preventivnih metod, v primeru hudega patološkega procesa z razvojem zapletov in če obstaja jasna povezava med pojavom simptomov in spolnim odnosom.
Pozitivni rezultat po operaciji se pojavi v 70-75% primerov. Obstaja več vrst kirurških posegov, ki preprečujejo ponovitev cistitisa, vključno z:
- Resekcija urogymenalnih adhezij.
- Krožna mobilizacija distalnega dela sečnice.
- Transpozicija vaginalno lociranega dela sečnice, ki omogoča odstranitev sečnice.
Izbira metode in obsega kirurškega posega, ocena indikacij za operacijo opravi izključno lečeči zdravnik.
Algoritem za postkoitalno preprečevanje cistitisa
Če povzamemo zgoraj navedeno, lahko zaporedje ukrepov za preprečevanje pojava cistitisa po intimnosti izgleda takole:
- Zunanje genitalije očistite s tekočo vodo in nevtralnimi, nežnimi detergenti, preden se vključite v intimnost (ta točka velja tudi za spolnega partnerja).
- Poskrbite za zadostno mazanje nožnice in ustrezno kontracepcijo.
- Po spolnem stiku opravite toaleto zunanjih genitalij.
- Izpraznite mehur.
- Poskrbite, da boste v naslednjih 24 urah popili dovolj tekočine.
- Vzemite zdravilo iz skupine zeliščnih uroseptikov. Uroseptike je mogoče uporabljati od nekaj dni do dveh tednov.
- Za nekaj časa se izogibajte sintetičnemu spodnjemu perilu in spodnjim vložkom.
- Pri pogostih recidivih poskusite nekaj mesecev jemati imunoaktivno zdravilo.
- Če zgoraj navedeni ukrepi niso prinesli učinka, skupaj z zdravnikom pretehtajte vprašanje antibiotične profilakse in potrebo po kirurški korekciji nenormalnosti na mestu odprtine sečnice.
Odločitev o vseh drugih metodah zdravljenja in preprečevanja mora sprejeti lečeči zdravnik po posvetovanju z urologom.